Մեթադոնային փոխարինող բուժումն արդեն Հայաստանում

Պատմական ակնարկ: Մեթադոնի ցավազրկող ազդեցությունը հայտնաբերել են գերմանացի գիտնականներ Բոկմյուլը և Էրխարտը, Գերմանիայում, երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին։ 1941թ. սեպտեմբերի 11ին այս գիտնականները պաշտոնապես պատենտավորեցին մեթադոնը, սկզբում՝ «Խյոխստ10820», այնուհետև` «Պոլամիդոն» անվանման ներքո։ 1942թ. աշնանն արդեն «Ամիդոն» քողարկված անվան տակ մեթադոնը որպես ցավազրկող նշանակվում էր գերմանացի վիրավոր զինվորներին [1]։

Պատերազմի ավարտին, երբ մեթադոնն առաջին անգամ սինթեզած «ԻԳ ֆարբենինդուստրիա» դեղագործական ընկերությունն անցավ դաշնակից պետությունների տիրապետության ներքո և վերակազմավորվեց «Խյոխստ ԱԳ» գործարանի, ամերիկյան հանրահռչակ «ԷլիԼիլի» և բրիտանական դեղագործական ընկերությունները նախաձեռնեցին մեթադոնի խորացված ուսումնասիրություններ։ 1947թ. Լեքսինգթոնի կախվածությունների հետազոտության կենտրոնում Իսբելը և նրա գործընկերները ցույց տվեցին, որ մեթադոնը կարող է նշանակվել որպես հերոինից զրկանքի համախտանիշը մեղմացնող միջոց։ Հոլիդեյը 1963թ. Վանկուվերում և ավելի ուշ Դոլն ու Նիսվանդերը 1967թ. Նյու Յորքում ցույց տվեցին մեթադոնի` որպես փոխարինող բուժման միջոցի, կիրառման հնարավորությունները։ Հետագա լայնամասշտաբ հետազոտություններով տրվել են ինչպես մեթադոնային փոխարինող բուժման (ՄՓԲ) կլինիկական գնահատականները, այնպես էլ որոշ կարևոր դեղաբանական և կլինիկական առանձնահատկությունները [1]։

1980-ականներից Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում ներերակային թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀով հիվանդացության դեպքերի կտրուկ աճի պայմաններում

 ՄՓԲ ավելի մեծ թափ ստացավ և աստիճանաբար ավելի հաճախակի սկսվեց կիրառվել որպես այդ անձանց շրջանում ՄԻԱՎ վարակի կանխարգելման արդյունավետ միջոցառում։ ՄՓԲ դերը ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների շրջանում ապօրինի թմրամիջոցներով ներարկումների դեպքերի էական կրճատելն էր, հետևաբար նաև` արյունածին վարակների տարածման հավանականության հնարավորինս նվազեցումը։ Այնուհետև պարզվեց, որ արյունածին վարակների տարածման կանխարգելումը փոխարինող բուժման միակ դրական ազդեցությունը չէ և պակաս կարևոր չէ ծրագրում ընդգրկված հիվանդների մարմնական ու ֆիզիկական առողջական վիճակների բարելավումը, հանցավոր վարքի նվազեցումը և, ընդհանուր առմամբ, նրանց կյանքի որակի բարձրացումը։ 1992թ. ԱՄՆ-ում արդեն գործում էին 800-ից ավելի մեթադոնային բուժման ծրագրեր` ներառելով մոտ 120 հազար ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդ։ Այժմ փոխարինող բուժման ծրագրեր իրականացվում են բոլոր աշխարհամասերի բազմաթիվ երկրներում, այդ թվում՝ Հայաստանին սահմանակից Իրանում, Վրաստանում ու Ադրբեջանում, իսկ սկսած 2009 թվականի հոկտեմբերից՝ նաև մեր հանրապետության մայրաքաղաք Երևանում։

Մեթադոնային փոխարինող բուժման արդյունավետությունը

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածությունը ծանր քրոնիկ հիվանդություն է, որը ներառված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության Հիվանդությունների միջազգային 10-րդ վերանայված դասակարգչում (F11.2)։ Հիվանդության առաջացման գլխավոր պատճառը մարդու օրգանիզմում արտադրվող և մարդու վարքը, տրամադրությունն ու շարժառիթները կարգավորող, ինչպես նաև բազմաթիվ այլ կարևոր գործընթացներում առանցքային նշանակություն ունեցող էնդոգեն օփիատների` էնդորֆինային համակարգի աստճանական հյուծումն է։ Արտածին ափիոնատիպ թմրամիջոցների պարբերաբար ներարկումները բերում են բնականոն արտադրվող էնդորֆինների քանակության աստիճանական կրճատման, որի պատճառով հիվանդի մոտ հիվանդագին հակում է զարգանում ափիոնատիպ թմրամիջոցների նկատմամբ, իսկ վերջինիս բացակայությունն առաջացնում է ծանր ընթացող զրկանքի համախտանիշ։

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների հոգեկան և վարքային շեղումները, ի տարբերություն մյուս հոգեներգործուն նյութերիազդեցությունների, ընթանում են ծանր զրկանքի համախտանիշով։ Միևնույն ժամանակ, այս թմրամիջոցները, բացառությամբ մի քանիարաբական երկրների, հիմնականում գործածվում են ներերակային ճանապարհով, որին հատուկ է արյունածին վարակների, այդ թվում՝ՄԻԱՎ վարակի ու վիրուսային հեպատիտների (B և C) տարածման, երակաբորբերի, գերդոզավորման և այլ բարդությունների բարձրվտանգը։

Զարգացած երկրների առողջապահության փորձը ցույց է տալիս, որ ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների դեղաբուժմանմեթոդներից լավագույն արդյունքն ապահովվում է այն դեպքում, երբ երկար ժամանակի ընթացքում նշանակվում են ափիոնայինընկալիչների ագոնիստներ (ինչպիսին հանդիսանում է մեթադոնը), քանի որ նման բուժմամբ ապահովվում է հիվանդների բժշկականհսկողության ներքո հնարավորինս երկար ժամանակի ընթացքում պահպանելը և հարբուժական ծառայություններից օգտվելը (հակտապես՝հոգեբանական ու սոցիալական օժանդակության)։

Ի հակադրություն և լրացում արդեն ավանդական ապաթունավորմանը, ՄՓԲ կարող է հանդես գալ որպես կայուն արդյունքներ ապահովողայլընտրանք։ Այս մասին վկայում են ինչպես կուտակված հավաստի բժշկագիտական տվյալները (ստացված խոշորածավալ կլինիկականփորձարկումների և դրանց մետա-վերլուծությունների արդյունքում), այնպես էլ միջազգային փորձը։ Պարզապես նշենք, որԱռողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը, ՄԱԿ-ի ապօրինի թմրամիջոցների և հանցավորության դեմ պայքարիգրասենյակը (UNODC) և ՄԱԿ-ի ՁԻԱՀ-ի դեմ պայքարի միացյալ ծրագիրը (UNAIDS) շուրջ 5 տարի առաջ հանդես եկան համատեղհայտարարությամբ ի պաշտպանություն փոխարինող բուժման՝ կարևորելով վերջինս դերը ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբհիվանդների առողջական, հոգեբանական և սոցիալական վիճակները բարելավելու և արյունածին վարակների, այդ թվում՝ ՄԻԱՎ-ի, կանխարգելման մեջ [2]։

Մեթադոնային փոխարինող բուժման նպատակները

Դեղաբանական ազդեցությամբ մեթադոնը համարվում է ափիոնային ընկալիչների սինթետիկ ագոնիստ, որն ի տարբերություն մնացածագոնիստների, օժտված է հետևյալ առանձնահատկություններով՝

• ընդունման հեշտությամբ. մեթադոնը նշանակում են ներքին ընդունման (պերօրալ) ճանապարհով
• ազդեցության երկարատևությամբ. պերօրալ մեթադոնն առաջ է բերում ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ հակման և զրկանքիհամախտանիշի ընկճում 16-ից մինչև 36 ժամվա ընթացքում
• էյֆորիա առաջացնելու բացակայությամբ. պերօրալ մեթադոնը բուժական դեղաչափերով չի առաջացնում էյֆորիա, ավելին, այնարգելակում է այլ ագոնիստների (այդ թվում՝ ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի) առաջացրած էյֆորիկ ազդեցությունը
• ընդգծված դրական ազդեցությամբ. պերօրալ մեթադոնի երկարատև օգտագործման ժամանակ ափիոնատիպ նյութերից կախվածությունունեցող հիվանդներից շատերի մոտ գրանցվում է վտանգավոր վարքի ուղղում, հոգեկան գործունեության կայունացում ու սոցիալականգործունեության բարելավում։

Ընդհանուր առմամբ, ՄՓԲ նպատակներն են՝

• վերացնել կամ հնարավորինս մեղմել ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ հիվանդագին հակումը և դրանց գործածումը
• նվազեցնել ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի առաջացրած առողջական և սոցիալական վնասները
• բարելավել ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների առողջական վիճակը և կյանքի որակը
• հասնել հիվանդների հոգեսոցիալական կենսագործունեության հնարավոր լավագույն մակարդակին։

ՄՓԲ շնորհիվ հնարավոր է դառնում ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ տառապող հիվանդներին արդյունավետ կերպով տեղափոխել առողջապահական ու սոցիալական ծառայությունների օրինական դաշտ և բուժման ընթացքում աստիճանաբար բարելավելով ու կայունացնելով նրանց առողջական վիճակը՝ կազմակերպել կամ վերակազմակերպել նրանց առօրյա կյանքը, բարելավել հիվանդի ներընտանեկան վիճակը, զերծ պահել իրավախախտումներից, վերադարձնել իրենց ընտանիքները, ի վերջո, վերափոխել նրանց վարքը ևօժանդակել՝ դառնալու հանրության լիարժեք անդամ։

Մեթադոնային փոխարինող բուժման արդյունքները

Բազմաթիվ երկրներում անցկացված լայնամասշտաբ հետազոտություններով ապացուցվել է, որ ՄՓԲ արդյունքում առաջ են գալիս ապօրինի ափիոնատիպ նյութերից հարուցված վնասի նվազեցման հետևյալ դրական ազդեցությունները՝

1. Հիվանդների ֆիզիկական և հոգեկան առողջական վիճակի բարելավում` գերդոզավորման ռիսկի նվազեցում, արյունածին և այլ վարակների ռիսկի նվազեցում, հիվանդացության ու մահացության ցուցանիշների կրճատում

2. Հիվանդների հոգեսոցիալական գործունեության բարելավում, այդ թվում`

• ինքնագնահատման և արժանապատվության զգացումների վերահաստատում

• ընտանիքում և համայնքում սոցիալական դերի բարելավում և առօրյա գործառույթներում ավելի ակտիվ ներգրավում

• կրթական վիճակի բարելավում կամ ինքնակրթման նախաձեռնությունների առաջացում

• աշխատանքային վարքի և կարգապահության բարելավում կամ նոր աշխատանքի ձեռք բերում

• ապօրինի թմրամիջոցների գործածման նվազեցում

• հանցավոր վարքի մեղմացում

3. Բուժման ծախսատարության նվազեցում [1]։

Իրավիճակը մեր հանրապետությունում

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածության համախտանիշ ունեցող հիվանդների բուժումն առ այսօր մնում է ամենախնդրահարույց հարցերից մեկը նաև հայրենի նարկոլոգիայում։ Այն առավել մեծ սրություն ստացավ վերջին տասնամյակի ընթացքում, երբ ներերակային թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում գրանցվեց ՄԻԱՎ/ՁԻԱՎ-ով հիվանդացության դեպքերի կտրուկ հաճախացում։ Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության ՁԻԱՀ-ի կանխարգելման հանրապետական կենտրոնի տրամադրած վիճակագրական տվյալները վկայում են, որ 1988թ.-ից մինչ 2010 թվականի փետրվարի 28-ը, հանրապետությունում ՄԻԱՎ-ով վարակման գրանցված բոլոր դեպքերի 40,8%-ի պարագայում այս վարակի փոխանցման ուղին եղել է թմրամիջոցների ներերակային գործածումը [3], իրենից առաջ թողնելով միայն հետերոսեքսուալ ճանապարհը (50,1%)։ Ոչ պակաս կարևորության խնդիր է դարձել թմրամիջոցներ գործածող անձանց շրջանում վիրուսային հեպատիտների (հատկապես` հեպատիտ C-ի), տուբերկուլյոզի, այլ վարակային հիվանդությունների ու բարդությունների բարձր հաճախականությունը։ Վերջապես, չպետք է մոռանալ, որ թմրամոլությունն ինքնին հանդիսանում է սոցիալական, այդ թվում՝ իրավական ծանր հետևանքների պատճառ։

Հաշվարկային տվյալներով Հայաստանում ներկայումս կա մոտ 5000 ներերակային թմրամիջոցներ գործածող [4]։ 2009 թվականին ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող 1717 հիվանդ հաշվառված էր նարկոլոգիական կլինիկայում՝ ի հակադրություն 2007 թվականի 812-ի ու 2005 թվականի 452։ Սկսած խորհրդային ժամանակաշրջանից հանրապետությունում ներերակային ափիոնային թմրամոլների նարկոլոգիական բուժօգնության միակ մոտեցումը ինչպես հիվանդանոցային, այնպես էլ ամբուլատոր պայմաններում անցկացվող, այսպես կոչված «թմրամիջոցներից զերծ» ապաթունավորումն էր (դետոքսիֆիկացիա), որն աչքի չի ընկնում իր բարձր արդյունավետությամբ։ Ցավոք, նման բուժումից հետո ներերակային թմրամիջոց գործածող հիվանդների գերակշիռ մասը կրկին վերսկսում են թմրամիջոցների գործածումը։ Բազմաթիվ են նաև բուժման մի քանի շաբաթյա ռեժիմին չհետևելու դեպքերը։ Կան հիվանդներ, ովքեր բազմիցս ստացել են ապաթունավորում, սակայն՝ առանց երկարատև կայուն ռեմիսիայի (թմրամիջոցների գործածման դադար)։

Մեթադոնային փոխարինող բուժման ներդրումը Հայաստանում

«Մեթադոնային փոխարինող բուժման տրամադրում ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդներին» ծրագիրը Հայաստանի Հանրապետությունում կյանքի է կոչվել 2009 թվականին։ Ծրագիրն իրականացվում է Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության «Հոգեբուժական բժշկական կենտրոն» ՓԲԸ նարկոլոգիական կլինիկայում և համակարգվում «Հակաթմրամոլային քաղաքացիական դաշինք» հասարակական կազմակերպության կողմից։ Բուժումը տրամադրվում է նարկոլոգիական կլինիկայում գործող փոխարինող բուժման բաժանմունքում։ 2009 թվականի դեկտեմբերի 31-ի դրությամբ ՄՓԲ ծառայությունից օգտվողների կուտակային թիվը եղել է 33, 2010 թվականի հունվարի 31-ի դրությամբ՝ 42, փետրվարի 28-ի դրությամբ՝ 53 և մարտի 31-ի դրությամբ՝ 64։

Հարկավոր է նշել, որ ՄՓԲ որպես ՄԻԱՎ վարակի կանխարգելման միջոց ներկայացված է նաև «2009-2011թթ. ՄԻԱՎ-ի հակազդման ազգային ծրագրում», որի շրջանակներում ակնկալվում է 2010 թվականի ավարտին փոխարինող բուժման ծրագրերում ընդգրկել շուրջ 150 ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդ, իսկ սկսած 2011 թվականի ավարտին այս թիվը հասնցել 250-ի ՝ ՄՓԲ հետագա ընդլայնմամբ Գյումրի, Վանաձոր և ՀՀ արդարադատության նախարարության քրեակատարողական համակարգ։

Մեթադոնի նշանակման կարգը Ըստ Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2005թ. հունիսի 2-ի 532-Ա հրամանով հաստատված «Նարկոլոգիական հիվանդությունների բուժման ստանդարտների» [5] ափիոն ատիպ նյութերից կախվածությամբհիվանդների բուժման մեջ մեթադոնի նշանակումն իրականացվում է ամբուլատոր ռեժիմով և հետևյալ միջամտությունների անցկացմանպայմաններում`

• նարկոլոգի խորհրդատվություն
• թերապևտի խորհրդատվություն
• նյարդաբանի խորհրդատվություն
• արյան և մեզի ընդհանուր հետազոտություն.
• արյան բիոքիմիական հետազոտություն.
• արյան և մեզի տոքսիկոքիմիական հետազոտություն.
• ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ հետազոտություն
• հեպատիտ C-ի նկատմամբ հետազոտություն
• ուլտրաձայնային հետազոտություն։

Նախքան բուժումն սկսելը, ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդը ծանոթանում է պայմաններին, իր իրավունքներին և պարտականություններին, ներկայացվում է համաատասխան հանձնաժողովի նիստին, ապա կնքում է համաձայնագիր, որից հետոհաշվառվում է փոխարինող բուժման բաժանմունքում և սկսում է ստանալ ՄՓԲ։

Բուժական ծրագրում ընդգրկված հիվանդը, բժիշկ-նարկոլոգների կողմից նշանակված մեթադոնի դեղաչափը ստանալու նպատակով, յուրաքանչյուր օր այցելում է փոխարինող բուժման բաժանմունք։ Հիվանդը փոխարինող բուժման բաժանմունքում բուժման ընթացքումպարբերաբար ստանում է նաև հոգեբանի ու սոցիալական աշխատողի խորհրդատվություններ, անհրաժեշտության դեպքում կատարվում ենթերապևտի, նյարդաբանի խորհրդատվություններ, արյան և մեզի հետազոտություններ, ուլտրաձայնային հետազոտություն։

Օգտագործված գրականություն

1. Ա. Պոտոսյան, Ե. Սահակյան, «Օփիոիդային թմրամոլության մեթադոնային բուժման կլինիկական ուղեցույց», ՀՔԴ, Երևան 2006
2. WHO/UNODC/UNAIDS position paper. “Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention”, 2004
3. ՁԻԱՀ-ի կանխարգելման ազգային կենտրոնի պաշտոնական կայք էջ (www.armaids.am), դիտվել է 05.04.2010
4. Զ. Բեգլարյան և այլոք, «Թմրամիջոցների վերաբերյալ տարեկան զեկույց, 2008». ՄԱԶԾ/ՀԿԹՀԾ-5, Երևան 2008, «Հայաստանի Հանրապետությունում նարկոլոգիական հիվանդների բուժման ստանդարտները», Երևան 2005

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ